All'UFFICIO ELETTORALE
del Comune di San Giovanni in Fiore

....l....sottoscritt...................................................................................................nat....a.......................................................il.......................................................
residente in.........................................................................................................
via................................................................................n.c..................................
iscritt....nelle liste elettorali del Comune, di professione..................................
...........................................................................................................................
in possesso del titolo di studio..........................................................................
...........................................................................................................................
           Visti gli artt. 1 e 3 della legge 8 marzo 1989, n. 95, e sue successive modificazioni e integrazioni,

C H I E D E

di essere inserito nell'albo delle persone idonee all'ufficio di SCRUTATORE di seggio elettorale.

D I C H I A R A

di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. 30 marzo 1957, n. 361 e 23 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570;

San Giovanni in Fiore, lì.......................

                                                                     IL RICHIEDENTE

                                                                     ...............................................	(in carta libera)

DOMANDA
di inserimento
nell'albo delle
persone idonee
all'ufficio di
SCRUTATORE
DI SEGGIO
ELETTORALE